经典影像 | 肝脏“岛状征”——如何诊断及治疗？

导读

南京市第二医院（南京中医药大学附属南京医院）杨永峰教授团队报道了1例肝脏多发囊性实性占位（“岛状征”）病例及其诊治思路。

病例资料

患者女，53岁，主因“发热、寒战伴右上腹疼痛10天”入院。无黄疸、血尿、便血或排便习惯改变。

既往史：否认吸烟、饮酒、静脉药瘾等不良嗜好，家族中否认肝胆疾病或肿瘤病史。

辅助检查：白细胞计数14.71 x 10⁹/L（参考值：3.69-9.16 x 10⁹/L），中性粒细胞百分比77.4%，γ-谷氨酰转肽酶165 U/L（参考值：0-40 U/L），CA-125 38 U/mL（参考值：0-35 U/mL）。血清甲胎蛋白、癌胚抗原、CA-199水平均正常。甲状腺功能检查（血清T3、T4、促甲状腺激素、甲状腺球蛋白）均正常。粪便中未找到寄生虫卵和阿米巴滋养体。

全腹部增强CT显示肝右后叶“双靶征”，提示脓肿（图A），肝脏多发囊性实性占位（“岛状征”）（图B），左侧卵巢附件见一个2.1 cm x 1.3 cm肿块（图C，箭头）。

行进一步评估，腹部对比增强MRI也显示存在单发肝脓肿（图D），肝脏“岛状征”，囊和囊之间的密度不同（图E）。从CT和MRI上分析，肝右后叶脓肿诊断明确。然而，肝脏肿块（“岛状征”）不考虑系感染性病变引起。多学科组会诊建议进一步排除肿瘤。

行超声引导下经皮导管引流肝脓肿，并对肝脏“岛状征”中实性部位进行了肝穿刺组织学活检（图B，箭头）。肝脓肿引流液进行分析（图F），结果显示有467,000个核细胞/mL，多核细胞比例为90%。脓液和血液培养中均未发现病原体。对脓液病理学检查发现大量脓细胞和慢性炎症细胞，但未找到阿米巴滋养体和恶性肿瘤细胞。

对患者予以第三代头孢菌素联合吗啉硝唑经验性治疗。经治疗，患者腹痛改善，体温正常，血常规正常。然而，B超引导下从肝脏“岛状征”中获得的组织（图G）显示为甲状腺组织（图H），免疫组化结果显示，甲状腺转录因子1（图I）和TG（图J）染色阳性，细胞角蛋白-19和Ki-67阳性表达，突触素和嗜铬粒蛋白A阴性表达。Ki-67标记指数仅为1%。

病例分析：肝脏“岛状征”如何诊断？

腹部CT和MRI显示的肝脏“岛状征”值得注意。根据肝组织病理表现，诊断考虑为肝转移性甲状腺滤泡癌。为完善诊断评估，行甲状腺超声检查，显示甲状腺结节边缘呈圆形钙化，ACR TI-RADS 3类，提示甲状腺良性结节可能（图K）。病理结果显示为腺瘤性甲状腺肿，无任何恶性特征。因此病理科建议进一步排除生殖系统转移癌。

此时患者回忆3年前行右侧卵巢畸胎瘤手术史，当时未建议治疗，术后没有随访。而患者腹部CT新发现的左侧卵巢病变（2.1 cm x 1.3 cm）引起了我们的重视。借阅了患者3年前的病理切片，发现从右侧卵巢切除的组织中也存在甲状腺成分（图L）。免疫组化结果显示，这些组织的表达与肝脏“岛状征”的组织表达完全相同。因此，本例患者的肝脏“岛状征”最可能转移自卵巢甲状腺肿。根据组织学、免疫组化染色和卵巢甲状腺肿多发转移等发现，本例患者诊断为卵巢甲状腺肿相关高分化滤泡癌（highly differentiated follicular carcinoma of ovarian origin，HDFCO），组织学上为良性，但在生物学行为上为恶性。

肝转移的多灶性可能是由多个甲状腺滤泡扩张引起的。患者接受I-131治疗。治疗后7天进行前后全身扫描，甲状腺区、肝区、腹部盆腔中均有I-131摄取（图M）。这一结果也为卵巢甲状腺肿的多发性转移提供了依据。

知识拓展：HDFCO

生物学上恶性卵巢甲状腺肿是一种极其罕见的肿瘤，组织学上可为恶性、腺瘤（增殖性）或不明显（如本例患者）。对于组织学良性的卵巢甲状腺肿，若出现腹腔、大网膜及周围脏器播散，这种种植可能是高分化滤泡癌播散所致的卵巢甲状腺肿，这可能是甲状腺滤泡癌的某一时期的表现，定义为“HDFCO”。

HDFCO病例的相关报道较少。恶性卵巢甲状腺肿缺乏特异性肿瘤标志物，少数患者CA-125水平可能轻度升高。临床上卵巢甲状腺肿MRI 多表现为单侧附件区的多房囊性或囊实性病变，其中实性成分中富含成熟的甲状腺组织，囊实性病灶内的实性成分多偏侧分布或者位于囊腔之间，呈“岛状征”。有意思的是，当其发生恶变，转移到肝脏时，在肝脏上也呈现这种“岛状征”，与卵巢MRI影像一致。

治疗及随访

HDFCO的治疗是在可行的情况下局部切除卵巢外肿瘤，随后行甲状腺切除术，继而行放射性碘消融治疗。HDFCO的预后通常良好。本例患者强烈希望避免额外手术，因此予以放射性碘治疗（RAI）和甲状腺素抑制治疗。经1个周期RAI治疗后，B超检查患者肝脏无复发病变，病情稳定。

杨永峰 教授

• 医学博士，二级主任医师，教授

• 南京市第二医院院长，肝病学科带头人

• 中华医学会肝病学分会委员、感染病学分会委员

• 江苏省中西医结合学会肝病分会主任委员

• 江苏省医学会感染病学分会副主任委员

• 中华肝脏病杂志、中华传染病杂志、中华临床感染病杂志编委

• 江苏省有突出贡献中青年专家，第10届中国医师奖获得者

• 江苏省医学重点人才，江苏省卫生拔尖人才

• 发表第一或通信作者论文100余篇，其中SCI 30篇，主持国家自然科学基金1项，江苏省科技厅临床医学专项等课题8项，获江苏省科技进步一等奖等奖项10项

• 精通肝脏疾病的临床、病理和影像诊断，擅长疑难重症肝病诊治

参考文献：Zhong Yandan, Peng Shanshan, Yang Yongfeng. Liver Mass: Island-Like Sign. Gastroenterology. 2023 Jun;164(7):e9-e12. doi: 10.1053/j.gastro.2022.11.039.