罕见难治性腹水的诊治思路——TIPS有效吗？ | 临床实战

导读

腹水经治疗后不能消退或药物治疗不能预防腹水早期复发，即被称为难治性腹水。空军军医大学西京医院帖君教授团队首次报道了1例由石骨症继发血色病导致门脉高压性腹水病例，并使用TIPS成功治疗患者的难治性腹水。

病例资料

患者男，46岁，因反复腹胀、腹水持续1年于2021年5月入院。

现病史：患者1年前无明显诱因出现腹胀，伴上腹部疼痛。随后前往附近医院就诊，行腹部超声检查，显示大量腹水。给予利尿剂治疗，效果不明显。之后反复进行大量穿刺放腹水，并开始采用呋塞米联合螺内酯长期治疗。呋塞米剂量增加至120 mg/d，螺内酯剂量增加至300 mg/d。腹水仍然反复发作。

既往史：患有“石骨症”40余年，并因贫血反复输注洗涤红细胞治疗。

入院时查体：血压90/50 mmHg；心率76次/分；BMI 19.6 kg/m2。贫血貌、全身皮肤晦暗，伴有色素沉着，体型消瘦。结膜苍白，腹部胀大，移动性浊音阳性。肝脏右肋缘下6 cm可触及，脾脏左肋缘下7 cm可触及。

辅助检查：实验室检查：WBC 3.75×109/L，RBC 1.50×1012/L，HGB 51 g/L，PLT 45×109/L，RET% 5.09%，IRF 33.10%；白蛋白34.2 g/L，尿素17.64 mmol/L，肌酐166 µmol/L；血清钾5.33 mmol/L；血清铁蛋白8,855.0 ng/mL。腹水外观清晰，比重1.010，细胞计数72×106/L，细菌培养阴性。血清-腹水白蛋白梯度（serum-ascites albumin gradient，SAAG）29.9 g/L。乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒标志物和铜蓝蛋白均阴性。

胸片显示肋骨、肩胛骨和锁骨骨密度增加（图1A）。腹部CT显示椎体上下缘密度均匀增加，中部密度相对降低，呈“三明治征”。髂骨翼和髋臼缘骨密度增加，形成典型的“骨中骨”表现（图1B）。CT平扫显示肝脏密度增加（图1C）。螺旋增强CT多平面重建显示腹水、肝肿大、脾肿大（图1D）。

图1  X线检查和CT检查

应该如何诊断？

分析诊断

患者入院时的主要临床问题是腹水。根据SAAG对腹水进行分类，本例患者的腹水与门脉高压有关。对患者行骨髓活检和外周血涂片检查。骨髓活检见骨髓腔狭窄，其内无造血组织（图2A），外周血涂片见泪滴形红细胞（图2B）和晚幼红细胞（图2C）。结果提示，骨髓造血能力下降。由于骨髓造血能力下降，患者需要长期反复输注红细胞以治疗贫血。反复输注红细胞导致铁过载。铁过多沉积于肝脏导致肝肿大，肝窦循环阻力增加，门脉压力升高，最终导致难治性腹水。因此，本例患者门脉高压性腹水主要由石骨症继发血色病所致。

随后，对患者行经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS），同时行经颈静脉肝活检。肝活检见铁染色呈强阳性（图2D），进一步证实血色病的诊断。TIPS支架植入前的门脉压力梯度为28 mmHg（图2E），进一步证实门脉高压性腹水的诊断。

图2  骨髓、血液和肝活检标本

行TIPS后，患者腹水逐渐消退，腹胀得到缓解，术后12个月随访无复发。

讨论

石骨症是一种遗传性代谢性骨病，其特征是破骨细胞缺乏或功能缺陷，导致骨样组织过度钙化而缺少真正的骨化，形成脆性、容易断裂的骨质。由于存在大量钙化的软骨基质，骨髓腔明显缩小或闭塞，导致骨髓衰竭和频繁感染。通常伴有髓外造血引起的肝、脾肿大。

患者出现腹胀伴难治性腹水持续1年，治疗腹水是其入院的主要目的。因此，主要围绕腹水形成的原因进行诊断。SAAG和腹水生化检查提示存在门脉高压。门脉高压最常见的病因是肝硬化，而该患者的一个显著特征是难治性腹水伴肝脾肿大，因此排除肝硬化腹水。根据患者的病史，考虑为石骨症引起的非肝硬化性门脉高压。

由石骨症引起的门脉高压病例十分罕见，迄今为止仅报道了3例。据报道，由于肝和脾的髓外造血，石骨症可并发门脉高压并发症。然而，本例患者的特点是血清铁蛋白异常升高，肝脏中大量铁沉积，且无髓外肝造血的证据。因此，考虑本例患者的门脉高压主要由石骨症继发血色病所致。

本病例提示，对于石骨症患者，定期监测铁负荷十分重要。当血清铁蛋白>1000 ng/mL时，需要去铁治疗。对于难治性腹水，患者已接受大量穿刺放腹水和利尿剂治疗1年，但应答不佳。根据肝硬化患者腹水管理指南，TIPS是治疗难治性腹水的有效方法。而实际上，TIPS对降低肝硬化和非肝硬化患者门脉压力均有效。此外，与治疗肝硬化门脉高压并发症相比，TIPS在治疗非肝硬化性门脉高压并发症方面更具优势，因为其具有良好的肝功能，肝功衰竭，肝性脑病的发生率低。因此，本例患者通过行TIPS治疗难治性腹水。

帖君 教授

• 空军军医大学西京医院消化内科副主任，消化介入中心主任，副主任医师、副教授，硕士研究生导师，医学博士

• 中关村肿瘤联盟门静脉高压专委会副主任委员

• 中国研究型医院学会肝病专委会常务委员，门脉高压学组副组长

• 白求恩精神研究会介入医学分会常务委员

• 中国医师协会介入专业委员会委员

• 中国抗癌协会整合肿瘤学分会青年副主委

• 中华医学会消化疑难重症诊治及临床思维协作组委员

• 主要从事消化系统疾病的介入治疗与研究，在肝硬化，门静脉血栓，布加综合征，复杂性门静脉高压、梗阻性黄疸、肝癌和肝转移癌方面积累了丰富的诊疗经验

• 主持国科金面上项目3项，省重点1项，发表SCI论文20余篇，获军队科技进步一等奖1项，陕西省科技进步一等奖1项，中国抗癌协会科技进步一等奖1项。

参考文献：Jun Tie, Wen Yuan Jia, Xiaoyuan Gou. Portal Hypertension Refractory Ascites Caused by Secondary Hemochromatosis. J Clin Transl Hepatol 2023. doi: 10.14218/JCTH.2022.00418.