病例分析：1型糖尿病合并妊娠，使用胰岛素泵控制血糖

[ 病史简介 ]

     患者29岁，因“发现血糖异常14年，停经11+2周。”入院，G1P0，自然怀孕。

     患者15岁时因“多饮、烦渴、乏力”症状在外院确诊为1型糖尿病，一直不规则使用皮下注射胰岛素治疗，血糖控制不平稳。2011年因糖尿病酮症酸中毒需紧急住院治疗，改为植入胰岛素泵控制血糖。孕前胰岛素用量为基础量诺和锐18u维持24h，三餐前诺和锐3-3-3u泵入，自诉血糖控制可，孕前未咨询。

    患者停经30+天自测尿HCG阳性，在外院行动态血糖监测，餐后2h血糖最高可为16.7mmol/L，餐前血糖最低至3.0mmol/L，偶有出现乏力、虚汗、头晕等症状，自行将胰岛素用量调整为基础量诺和锐15u维持24h，三餐前诺和锐3-4-4u泵入，餐前血糖波动在3.2-11.3mmol/L，餐后2h为3.1-13.5mmol/L，睡前血糖4.1-10.3mmol/L。停经8+3周行B超提示宫内妊娠单活胎，如孕8＋周。7月8日查糖化血红蛋白6.2%。现停经11周+2因血糖控制欠佳收入院。怀孕后体重减轻5kg。

    患者既往无高血压、肾脏等疾病史，无药物过敏史。月经史、婚育史、个人史无特殊。父母及兄弟姐妹均无糖尿病等病史。

    查体：BP：120/80mmHg，P：90次/min，Wt：55Kg，Ht：168cm。 全身查体无特殊。腹部平软，未触及包块，未触及宫底，多普勒听诊未闻及胎心音，未行窥检及妇检。

     初步诊断：1、孕1产0宫内妊娠11⁺²周

                      2、1型糖尿病合并妊娠

[ 诊治情况 ]

入院后营养科会诊予以膳食指导并制定餐单，相关检查结果如下:

● B超示宫内妊娠，胎儿存活，如孕11+3周，NT 1.2mm，早孕血清学筛查低风险。

● 眼底检查：双侧视乳头边界清，A/V=2:3，网膜平伏，黄斑中心凹存在

● 血糖变化情况：空腹4.3-8.2mmol/L，餐后2h为4.3-7.9 mmol/L。

● 动态血糖结果显示有夜间低血糖最低2.3mmol/L

● 内分泌科会诊建议调整胰岛素剂量，将基础率（14:30-19:00）下调至0.5u/h，及（0:00-03:00）下调至0.25u/h。

调整后无低血糖情况出现，回顾一周血糖控制良好，予以出院。

[ 孕期产检及随诊情况 ]

       出院后在产科门诊和内分泌门诊随诊，依从性好。孕19周左右，空腹血糖波动于2.8-11.0 mmol/L，将基础胰岛素调整至18.2u，三餐前为4u。孕22周起，根据血糖情况逐渐加大胰岛素用量，至孕中晚期基础量为26u，三餐前为5-7u间调整，血糖控制基本平稳。

[ 分娩情况 ]

       38周入院计划分娩。入院时胰岛素用量为基础量诺和锐26.95u维持24小时，三餐前诺和锐3.5-7.5-8.5u泵入，早餐后血糖控制4.0-10.4mmol/L，中餐后血糖控制4.4-8.0mmol/，晚餐后血糖控制4.1-9.6mmol/L。

    入院后体检：一般查体无特殊。孕期增重8kg。产科情况：宫高33cm，腹围94cm；单胎；胎方位LOA；胎心音146次/分；无宫缩；头先露；部分衔接；跨耻征阴性。无窥检，阴检：宫颈质软，消退30%，后位，宫口未开，容1指尖，头先露，S-3，耻骨弓角度>85° 宫颈Bishop评分2分;胎膜未破,胎重估计:2.8kg。

辅助检查：

     B超提示宫内妊娠如足月孕周，BPD 94mm，HC 319mm，AC 311mm，FL 68mm，HL 59mm，EFW 2655g±389g，胎儿脐血流频谱未见明显异常。

血常规、尿常规、生化、肝酶、肝功、出凝血常规结果未见明显异常。

三餐后血糖：4.4-8.2mmol/L；空腹血糖：5.1mmol/L。

    分娩计划：因宫颈未成熟予以放置宫颈扩张球囊促宫颈成熟。次日早晨行人工破膜后点滴缩宫素催引产。临产后予停用基础胰岛素及皮下注射胰岛素，监测血糖 Q1h。

    产时血糖控制情况： 8Am---7.2 mmol/L  9Am---6.6 mmol/L  10Am---7.2 mmol/L，即予5%葡萄糖500mL +胰岛素4u 125mL/h 静滴。11Am---6.4 mmol/L，12N—9.3 mmol/L，1Pm---9.8 mmol/L，2Pm---7.0 mmol/L

    产程顺利：第一产程 6h10min；第二产程 17min ；第三产程 8min。产时出血 120ml,产后24h出血 190ml。新生儿体重：2.73kg,身长：49cm。Apgar 评分1—10分，5-10分，10—10分。新生儿末梢微量血糖 5.7 mmol/L，住院期间未发生低血糖情况。

    产后调整胰岛素基础量诺和锐20u维持24h，三餐前3-3-3u，曾一过性出现低血糖，进食及健康教育后，未再出现低血糖。产后3天出院，转至内分泌专科门诊随诊。

[ 病例点评 ]

       该病例是一例1型糖尿病合并妊娠的患者，妊娠前即具有长期的糖尿病病史，因既往出现糖尿病酮症酸中毒，一直采用胰岛素泵控制血糖。妊娠期间曾多次出现低血糖情况，经过动态血糖监测发现低血糖出现的时间点，通过调整胰岛素用量达到血糖的平稳控制。孕期体重控制合理、胎儿生长发育良好。妊娠晚期通过计划分娩顺产，分娩过程顺利，血糖控制平稳，新生儿体重正常范围，且产后未出现相关新生儿并发症。因此遵循妊娠糖尿病诊治指南，规范管理，会获得良好的母儿结局。