5例精神科罕见病例

病例介绍

   
病例1：患者，女，27岁。2001-01入院，该患既往健康，姐妹中1例因黄疸性肝炎死亡，父母系近亲结婚。病人3年前走路时扭伤右脚，恢复后功能无影响，此后，逐渐出现失眠、呆坐、照镜子、不吃饭，2周后自行缓解，可正常工作和生活。同年底，又出现失眠，工作时注意力不集中，有时感觉身后有人追赶。1年后精神症状进一步加重，骂人，问话不答，少动，个人生活不能自理。入院前4周，不思饮食，并保持一种奇怪姿势。精神检查：意识清，扶入病房，对周围警惕，接触困难，言语不清，爆发性言语，情感淡漠，动作少，被动性服从。躯体检查：体质消瘦，皮肤干燥，营养差，度脱水。心肺检查：心尖区可闻及级左右的收缩期杂音。神经系统检查：腹肌紧张，眼球少动，耸肩，转颈不合作，舌、四肢震颤，肌强直，共济失调，吞咽困难，腱反射活跃，运动受限。血常规、肝功未见异常。临床诊断：精神分裂症。入院3周后，全院会诊：肝豆状核变性伴发精神障碍，转至哈医大一院，1周后死亡。

   
 病例2：患者，男，28岁。2003-04住院。入院前20d，因小事儿与同事发生口角后，一夜未眠。第2d，病人不起床，不出门持续2周，并出现口吃现象，入厕需人搀扶，后住院治疗。躯体检查：意向性粗大震颤，卧床时消失，走路困难，呈涉水步态，腱反射活跃，病理反射未引出。精神检查：意识清，定向力完整。情绪稳定，交谈困难，吐字不清，呈爆发性言语，未查出明显思维障碍，动作少，喜卧床，入厕需人搀扶，头部难以自制性晃动，生活不能自理，有求治欲。心电，胸透，血、尿常规，肝功等均在正常范围。临床诊断：癔症；后经哈医大一院眼科会诊：角膜K-F环；头部CT检查：脑萎缩。铜兰蛋白测定低于正常值20%，遂更改诊断为：肝豆状核变性，转往哈医大一院，预后不详。

   
病例3：患者，男性，61岁。2004-05入院。病人既往健康，家族中，舅舅精神异常。病人于2003年末，因财务问题与单位同事发生争执，从此，时常找打人者的领导，有时骂一些与此无关的事，渐渐地不出门，卧于床上不关心任何事情，家中来客亦不知接待。日常不知吃饭、洗脸，睡眠差。躯体检查：未见异常。精神检查：意识清，定向力不完整，仪表不整，情感淡漠，少语，问话能答，且较切题，语流缓慢，未查及幻觉、妄想，意志减退，主动性差，无治疗要求。临床诊断：精神分裂症。由于病人治疗后症状缓解不明显，经全院会诊，脑CT检查：小脑萎缩；智能检查：以记忆障碍为主，临床确诊为：老年前期痴呆。

   
病例4：患者，女性，52岁。2003-03住院。既往健康，无阳性家族史。病人丧偶20余年。2004-04将丈夫的骨灰取出准备祭奠时，感到悲痛万分，祭奠结束后不肯回家，回家后又抽泣3~4d，后病人自感身体不适，肌注1支安痛定后效果不显著，且发热，情绪不佳，不认人，来医院就诊。临床诊断：心因性反应。躯体检查：体温3718e，肌张力高，腱反射亢进，共济失调，病理反射：左下肢Oppenhem征偶见阳性，戈登反射时隐时现，血、尿常规未见异常，肝功化验正常，脑部CT及胸透因不合作，未有报告；精神检查：反应迟钝，眼神呆滞，不言语，与人无感情交流，且无羞耻感，行动不灵活，需人搀扶，生活不能自理，随地大小便，不知变换体位，呆坐一处，长时间不动。采用心理治疗、对症治疗及支持疗法无效后，转往哈医大一院，诊断为亚急性全脑硬化症，后死亡。

   
病例5：患者，男性，36岁。1997-06入院治疗。病人于1岁半时患脑炎，多次出现抽搐，有全身抽搐和局部抽搐，偶有一过性失神发作，后经神经科会诊为脑炎后癫痫，服用大仑丁，效果不佳。十几岁时表现人格改变，好争吵，易激惹。17年前，改用丙戌酸钠及治癫灵治疗抽搐，后发作明显减少。近10年来，病人经常自述：全身无力，渐不能工作，入院前1个月全身无力加重，烦躁、易怒，并出现打骂父母行为，疑病，坐立不安，失眠，吞咽困难，站立不稳，走路需人搀扶，蹲下后站立困难。身体检查：无异常；神经系统检查：肌力级，肌张力偏低，站立不稳，步幅小，步态不稳，共济失调，腱反射减弱，病理反射未引出。精神检查：意识清晰度低，反应迟钝，时间定向不良，自知力不全，紧锁双眉，仇视亲人，行动迟缓，违拗，反抗，智能检查不合格；化验检查：乳酸含量高于正常值200倍，谷草转氨酶、碱性磷酸酶明显升高；脑电：棘慢综合波群，肌电值：正常。临床诊断：脑炎后癫痫，经对症治疗后症状加重，后全院会诊为：丙戌酸钠所致精神躯体障碍，停用丙戌酸钠并对症治疗后，症状消失。

   
讨论

   
本组5例病例，就诊初期都诊断为精神科的常见病，一定程度上影响了对疾病的治疗。病例1、2最后确诊是肝豆状核变性伴发的精神障碍。据文献报道，这是一种少见的常染色体隐性遗传的家族遗传病，临床症状是由于铜代谢障碍引起的肝脏变性所致。其特点是肝硬化，进行性加重的锥体外系症状和智力减退，角膜边缘的K-F环，神经系统症状早期轻微，多数出现意向性和静止性震颤、口吃、吞咽困难，肌张力增高或降低。每个病人出现的症状不同，临床易误诊为抑郁症、躁狂症、精神分裂症和人格解体，甚至误诊为癔病。这2例肝豆状核变性病例，分别误诊为精神分裂症和癔病。究其原因可能与病史搜集不全，对临床出现的神经系统症状未予足够的重视，躯体检查不细致，先入为主，诊断思路窄有关。病例3是老年前期痴呆，本病是一种原因不明的进行性衰退性疾病，多在60岁以上起病，特征性的症状是痴呆症状群，女性多见，易误诊为精神分裂症，可能是由于起病比较急，有一定的诱因，临床症状不典型，又有精神疾病的阳性家族史，临床医生很容易考虑精神疾病，加上躯体检查的不细致，精神检查侧重于精神病症状，同时又忽略了病人的发病年龄，从而出现误诊。病例4的误诊，也是由于病人的起病形式、症状特点与常见的心因性反应极其相似，而精神科医生对脱髓鞘病认识不足，因而很难诊断，因此初期作出了错误诊断。病例5误诊的发生，则可能是与医生的思维定式有关，认为来精神科看病就是精神疾病，而没有从病人的整个疾病过程考虑，用一元化来解释某一疾病现象，同时也表明医生对某些药物的机制，长期应用所能带来的副作用等认识不足，所以将丙戊酸钠引起的精神障碍误诊为脑炎后癫痫，使临床治疗走入了误区，影响了病人的恢复。