罕见但严重的产科事件：初次妊娠患者子宫破裂

摘  要

背景：初产妇无疤痕子宫自然破裂非常罕见，且易导致围产期和孕产妇的高发病率和高死亡率。

病例介绍：一位34岁的白人初孕妇女，妊娠31 + 3周，出现先兆子痫，并突发急腹症。因发现子宫破裂而对孕妇施行紧急剖腹手术。产出一名夭折女婴。

结论：对于有腹痛的孕妇，即使是初产妇，也应考虑子宫破裂的情况。

关键词：子宫破裂，初产妇，无疤痕子宫，急腹症

背  景

妊娠子宫破裂是一种罕见但严重的产科事件，且易导致围产期和孕产妇的高发病率和高死亡率。它主要发生在接受过剖腹产手术(“疤痕子宫”)之后，接受过剖腹产手术是其主要危险因素，发病率约为1%。无疤痕子宫破裂的发生率大约为1/8000至1/15000，或者，如世界卫生组织(WHO)调查的那样为0.006%。

初孕患者子宫破裂非常罕见，而且大多数完全出乎意料。发展中国家子宫破裂(初次或多次妊娠)的发生率明显高于发达国家，这是由于产前和产科护理情况不佳而引起的(如定期超声检查异常和在分娩时间长或难产时及时剖腹产)。

到目前为止，英文文献报道中仅有11例无任何危险因素的自发性子宫破裂。其中5例为初次妊娠孕妇。

该文章我们报告了另一例在妊娠31＋3周时无任何危险因素的初产孕妇无疤痕子宫自然破裂的病例。

案例报告

一位健康34岁白人初孕妇女在妊娠28 + 4周时出现轻度先兆子痫症状。她过去没有明显的病史，她的产前护理也很正常。子痫前期采用静脉输注硫酸镁(初入院时)和甲基多巴750 mg，每日3次，并给予糖皮质激素促进胎儿肺成熟。超声显示胎儿头部位置受宫内生长限制，估计胎儿重1047克，羊水过少。住院期间，病人临床及生化指标都很稳定，每天的心电图显示的胎儿心率模式也很稳定正常。入院后2周(30 + 4周)，正常脐动脉多普勒筛查估计胎儿体重1116g。   

孕周为31+ 3周，入院后近2周，病人突发下腹部疼痛和发热。在此次急性发作之前，无任何早产迹象。在临床检查时，孕妇面色苍白，血压145/75 mmHg，脉搏为每分钟103次，体温为37.9°C，呼吸频率正常。第一次体检时，腹部柔软，但下腹部有轻微的压痛。超声检查显示，胎儿已死亡但无没有明显的胎盘早剥迹象。阴道检查发现有闭合性部分，无阴道出血。检查诊断期间，孕妇血压下降到63/33 mmHg，脉搏130 bpm（每分钟）。出现波动性腹痛和肩痛加强，呼吸困难。低血压被认为是宫内失血造成的。虽然使用足够的液体复苏，但血液动力学仍然不稳定。后出现急腹症。重复超声检查，显示腹腔积液。施行了一次紧急中位剖腹手术，大约回收3L腹腔积血。因子宫破裂,胎盘及胎儿均在子宫外(图1)。子宫破裂口长5厘米，位于靠近左管插入处的漏斗形部位。产出重1130克的死胎（女婴）。病人子宫是两层覆盖封闭的状态。将血液和血块移除可以发现病人骨盆没有任何异常，特别未发现子宫内膜异位症或粘连迹象。检查发现肝脏没有破裂。将胎盘送病理检查。静脉滴注缩宫素(oxytocin)。估计总出血量为3500毫升。输注了6个单位的血液和2个单位的血浆。

术后几天，病人肠梗阻后进行保守治疗，后因子宫背侧小脓肿而诱发高烧，感染参数增加，使用抗生素治疗。电脑断层扫描显示包膜下肝血肿，但血红蛋白水平或血小板水平无下降，采取保守治疗。

血液培养结果显示金黄色葡萄球菌感染。无心内膜炎。心电图显示间歇性二级房室传导阻滞（Wenckebach，温凯巴赫型），无临床症状。金黄色葡萄球菌感染可能是伤口感染的原因，静脉注射抗生素治疗，效果较好。治疗后一个月，患者出院。患者被建议不能再次怀孕。假若再次妊娠，建议密切监测并选择择期剖腹产。

文献出处：Uterine rupture in a primigravid patient, an uncommon but severe obstetrical event: a case report