高血压急症之主动脉夹层——如何「正确且快速」地把血压降下来？

主动脉夹层的临床表现如何？如何诊断？

主动脉夹层临床表现常为急性胸痛和背痛，开始即为剧烈疼痛，可呈搏动样，如刀割、撕裂样，可伴有大汗淋漓，恶心、呕吐等迷走神经兴奋表现；部位可遍及前胸、颈咽、肩胛、后背，可呈游走样；镇痛药常无法缓解。

其诊断主要依托于血清学和影像学检查，其中 CT 血管成像检查的敏感性和特异性最高。

（1）生化指标：D - 二聚体水平升高，血浆 D - 二聚体 <  0.5  μg/mL 可基本排除主动脉夹层，但特异性较差。肌钙蛋白升高需考虑 A 型主动脉夹层可能。

（2）影像学检查：

1）胸部 X 线检查：主动脉夹层患者胸部 X 线检查可无异常，约三分之一患者 X 线检查可见纵隔增宽。

2） 超声心动图：经胸超声心动图诊断 A 型和 B 型主动脉夹层敏感性分别为78～100 % 和 31～55 %。

3）CT 血管成像（ CTA ）：是诊断及排除主动脉夹层的主要检查手段，其敏感性可达 100 %，特异性可达 87～100 %[2]。

主动脉夹层有哪些分型？分别有什么治疗策略？

主动脉夹层经典常用分型有 Stanford 分型和 De Bakey 分型。

就 Standford 分型而言，无论夹层起源于哪一部位，只要累及升主动脉者称为 A 型；夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉者称为 B 型。

Stanford A 型相当于Debakey I 型和 II 型，Stanford B 型相当于Debakey III 型（如图 5 所示）。

图 5. 主动脉夹层分型

主动脉夹层的治疗策略主要分为 3 方面：

1）在内科治疗方面统一，做好镇痛、血压及心率管理；

2）外科治疗，多适用于 A 型夹层：A 型夹层前 48 小时 死亡率高达 50 %，应尽可能及早手术；

3）介入治疗，多适用于 B 型夹层：B 型夹层应积极选择主动脉腔内修复术治疗。

高血压急症是主动脉夹层的常见伴发症。现存诊断标准中，对高血压急症如何进行定义？其降压原则有哪些？

高血压急症是指血压突然和显著升高，一般超过 180 / 120 mmHg，伴有重要脏器功能不全表现（心、脑、肾、大动脉等）。

总体降压原则，在一般情况下，根据时间线可分为 3 个阶段。

初始阶段：在发病第 1～2 小时使平均动脉血压迅速下降但不超过 25 %；

在随后的第 2～6 小时将血压降至约 160 / 100 mmHg 的水平；

如果可以耐受，临床情况平稳，在发病 24～48 小时逐步降低血压达到正常水平[3]。

对于高血压急症合并主动脉夹层的情况，根据《中国高血压急症治疗规范 2020 》[3]：在不影响重要脏器灌注的情况下，应快速降低血压和控制心率，目标血压收缩压至少 < 120 mmHg，心率 50～60 次/分。推荐使用 β 受体阻滞剂，并联合硝普钠、尼卡地平、乌拉地尔等药物把血压和心率控制到目标水平。