心房颤动诊断管理指南更新解读

2020年8月，欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲心胸外科协会（EACTS）联合公布《2020ESC/EACTS心房颤动诊断管理指南》（以下简称《指南》）该指南不仅涵盖最新研究数据，并制定具体 的推荐内容，为临床工作者提供参考实施策略。

《指南》认为房颤的诊断仍需要通过心电图检查来明确。标准的12导联心电图记录或≥30ｓ单导联心电图记录为无法辨认的P波 和 RR间期不规则（当房室传导未受损时），可诊断为临床房颤 （Ⅰ，Ｂ）。

《指南》中房颤患者的综合管理是以患者为中心，包括优化卒中、心率和心律控制为基础的症状控制、心血管危险因素/合并症的管理；进行患者教育/自我管理，专业医务人员教育，生活方式调整，社会心理管理；促进药物依从性提高的策略；多学科合作；结构化随访以及初级和二级医疗保健机构之间的沟通。

新《指南》延续2016欧洲房颤指南的综合管理理念，并提出“CC to ABC”房颤综合管理路径。

“CC”中第１个“Ｃ”指前文所述的房颤诊断，在此不再赘述。第２个“Ｃ”指评估房颤特征，即房颤的结构化 特 征（“4S-AF”），包括卒中风险（Stroke risk）、症状严重程度（Symptom severity）、房颤负荷（Severity of AF burden）、基质特征（Substrate severity）。

《2020欧洲房颤指南》推荐对所有房颤患者，均应考虑房颤的结构 化特征，以使在不同医疗水平上房颤患者的评估流程化，告知决策并促进房颤患者的优化管理（Ⅱａ，Ｃ）。

新《指南》新增房颤的综合管理路径（The Atrial Fibrillation Better Care Pathway, ABC路径）：

“Ａ”（Anticoagulation/Avoid stroke）指抗凝/预防卒中；

“Ｂ”（Better symptom management）指更好地控制症状；

“Ｃ”（Cardiovascular and Comorbidity optimization）指合并症/心血管危险因素管理。

ABC路径简化了不同医疗水平房颤患者的综合管理。

“Ａ”指抗凝/预防卒中：

• 新《指南》推荐对于出血风险的评估，应考虑使用HAS-BLED评分，对于高出血风险的患者（HAS-BLED评分≥３分），应考虑尽早且频繁地进行临床检查和随访（Ⅱａ，Ｂ）；

• 推荐定期对患者的卒中、出血风险进行重新评估，告知其治疗决策的变化，并解决潜在的可改变的出血危险因素（Ⅰ，Ｂ）； 

   

• 对于最初卒中风险较低的房颤患者，在４～６个月后重新评估卒中风险（Ⅱａ，Ｂ）；

  
  

• 在没有绝对禁忌证的情况下，出血风险评估的结果不应作为指导口服抗凝药在卒中预防中的使用（Ⅲ，Ａ）；

  
  

• 房颤的临床分型（初发、阵发性、持续性、长程持续性、永久性房颤）不应用于指导血栓预防的指征（Ⅲ，Ｂ）。

“Ｂ”指更好地控制症状：

新《指南》关于心室率控制的推荐强调以下４类人群（包括所有房颤患者、无或轻微症状的患者、节律控制失败的患者、恢复窦律后风险高于获益的患者）需按照宽松的心室率控制（心室率 ＜110次/min），而后根据情况进行节律控制。

新《指南》对于心室率控制的药物选择层次清晰，一线治疗根据心功能、严重的慢性阻塞性肺疾病、哮喘等情况选择β-受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。

患者症状控制不佳，二线治疗可进行药物的联合治疗。在联合用药的基础上症状仍然控制不佳，则选择3种药物联合治疗或评估是否行心脏再同步治疗起搏器、心脏再同步化治疗除颤器或起搏器植入及房室结消融术。

“Ｃ”指合并症/心血管危险因素管理对房颤患者生活方式干预、危险因素及合并疾病管理的新增推荐：

• 推荐将危险因素和伴随疾病的识别和管理纳入房颤患者的综合管理（Ⅰ，Ｂ）；

• 建议改变不健康的生活方式，针对性治疗并发疾病，以减少房颤负担和减轻症状（Ⅰ，Ｂ）；

• 建议对高血压患者进行房颤筛查（Ⅰ，Ｂ）；

• 应考虑对呼吸暂停综合征患者进行房颤筛查（Ⅱａ，Ｃ）。