严晓伟教授：非他汀类降脂药物新研究频现，他汀仍是调脂治疗基石

心血管疾病（CVD）仍是我国头号健康杀手，而血脂异常是最重要的心血管危险因素之一，也是心血管领域的研究重点和热点。近期血脂领域有哪些重要进展？我国血脂管理现状如何，存在哪些问题？如何看待中等强度他汀在我国血脂管理中发挥的作用？《心关注》特别邀请北京协和医院严晓伟教授接受专访，回顾血脂领域进展，分享改善血脂管理的临床观点与宝贵经验。

严晓伟教授：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）一直以来都被认为是调脂治疗的一个主要靶点，去年这方面并无新的划时代进展，主要是消化前几年来自PCSK9抑制剂（PCSK9i）的重要证据。大家对这类药物的认识在逐渐积累，加上去年其进入国家医保，费效比大大改善，其应用范围可能会明显扩大。总体上，大家认可PCSK9i的临床应用，但其适用人群、应用背景以及广泛应用的安全性和不良反应等是大家讨论较多的问题。对PCSK9i在极高危/超高危动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、家族性高胆固醇血症（FH）以及胆固醇水平很高但他汀不耐受患者中的应用已经达成比较一致的意见，仍有不同声音的是在相对较低危人群中、未应用他汀时以及在一级预防中的应用等。未来还会有给药间隔更长如半年一次的PCSK9i，期望其能为患者带来更低的LDL-C水平并提高治疗依从性，从而带来更多获益。

另外，脂蛋白a[Lp(a)]是血脂领域大家比较关注且寄予较高期望的一个靶标。去年我们国内编写了Lp(a)的专家建议，预计会在今年尽快发表。Lp(a)中也含有LDL样的颗粒，因此其与LDL颗粒类似，有致动脉粥样硬化的作用。针对Lp(a)的新药正在开展国际多中心的心血管终点研究，希望能够得到阳性结果。一些针对甘油三酯的临床试验也在进行中，预期今年会有一些结果发布。期待这些新研究为非他汀类甚至非降低LDL-C降脂药物的进展增添新证据。

严晓伟教授：在医院里，心血管医生可能更关注心血管急症如急性冠脉综合征（ACS）患者，而按照分类，ACS患者均为超高危患者。除此之外，还有极高危、高危、中危和低危的患者。HOPE-3研究纳入的是无心血管病史但有肥胖、吸烟、空腹血糖受损或糖耐量受损等情况的一级预防中危人群，结果证实，他汀类药物可显著降低主要终点事件发生率，治疗效果明显。高血压或糖尿病合并高脂血症的患者属于中危甚至高危的范畴，已有多项临床试验证实应用他汀类药物可以为这些患者带来明确心血管获益。这对我国来说非常重要，因为我国有2.45亿高血压患者，约1.3亿糖尿病患者，高血压或糖尿病合并高脂血症的患者群体非常庞大。对有CVD危险因素群体的CVD预防，我们要特别宣传他汀治疗的获益。

近几年来血脂领域PCSK9i吸引了很多目光，对一级预防人群的关注相对较少，但实际上他汀一级预防临床使用非常普遍。从我们医院临床接诊的患者来看，除非患者不能耐受，二级预防患者基本都在接受他汀治疗，即使是来自基层医院的一级预防患者，接受他汀治疗的比例会相对差一点，但也并不是非常低。

目前存在不同意见的是，对这些有高血压、糖尿病以及符合HOPE-3入选标准的患者，要将LDL-C水平降至多低。从检验单来看，LDL-C正常值范围基本为＜3.3/3.34 mmol/L，有人认为LDL-C降至此范围内即可。而我个人认为，应该将这类患者的LDL-C降至＜2.6 mmol/L，因为低一些会更好，患者早期应用他汀，长时间应用，未来心血管风险降低获益会更多。另外，对有动脉粥样硬化斑块但无其他问题、LDL-C甚至＜3.0 mmol/L乃至＜2.6 mmol/L的患者，专家们认为他汀类药物应用也值得讨论，包括是否应该用？以及如果应用，LDL-C目标值应该是多少？对这些问题，每个医生把握的尺度可能不同，尚缺乏一致意见。目前对这些患者不建议应用阿司匹林，因为获益不明确，且有消化道出血等不良反应，而他汀类药物相对很安全，且很多研究包括脂质遗传学研究发现，LDL-C水平从幼时就低的个体与成年出现症状后他汀治疗下LDL-C降至同样水平的患者相比，未来心血管事件发生风险要低很多。因此我认为对这些心血管风险相对较高的人群，可能应该更积极地去降低LDL-C水平。

严晓伟教授：他汀目前仍然是调脂治疗的基础，即使是在使用PCSK9i的情况下。目前指南都推荐，在他汀应用基础上（除非患者不能耐受他汀）加用PCSK9i，但不一定联合依折麦布。对之前提到的低中危、中高危或单纯有颈动脉斑块的患者，基本上我们都是采用他汀降脂治疗，仅极少数患者对他汀不能耐受，只有对LDL-C水平很高的患者，他汀治疗LDL-C不能达标时可以联合依折麦布，仍不能达标时才可能考虑应用PCSK9抑制剂。对我国低中危患者来说，可能95%以上都不需要使用PCSK9i。

普伐他汀是最经典的他汀类药物之一，无论是对一级预防还是二级预防，无论是在年轻人群还在老年人群中，无论患者是否有糖尿病，普伐他汀均有充足的获益证据。他汀类药物5项里程碑临床试验中，普伐他汀占据3项，WOSCOPS、CARE和LIPID研究早在20年前就一致证实其心血管获益和安全性非常明确，毋庸置疑。其他他汀在东方人群中可能没有大规模研究证据，而普伐他汀有证据，即针对亚洲人群在日本开展的大规模MEGA研究。其他他汀可能在老年人群中没有明确证据，而普伐他汀有证据，即专门在老年人群中开展的PROSPER研究。另外值得关注的是，WOSCOPS、MEGA以及PROPER研究纳入的一级预防人群风险相对而言并不是很高，而普伐他汀属于中等强度他汀，但其长期应用能够带来非常明确的获益。且WOSCOPS研究长期随访进一步证实，研究期间就应用普伐他汀的患者较延长期阶段开始应用他汀的患者持续存在心血管获益。这提示我们，他汀用于一级预防更重要的是要早期应用，持续应用，长期应用，做到这些必然能够获得非常明显的获益。

完

审批编号：2024.03-MVT-软文-2022.03-053

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