阻塞性肺疾病合并肺血栓栓塞症的最新研究进展

2021年世界慢阻肺日主题：健康呼吸，无与伦比

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是全球发病率及病死率均较高的慢性病，COPD 患者病情反复、迁延不愈, 给患者家庭及社会带来了沉重的经济负担。COPD急性加重导致患者肺功能急剧下降，COPD患者的死亡多与此有关。而导致COPD急性加重的原因较多，如感染，但还有约30%的COPD患者病情急性加重的原因尚不明确。既往有研究显示，18%~25%的COPD急性加重是由肺血栓栓塞症（PTE）导致的，且COPD是PTE的独立危险因素，COPD患者比非COPD患者PTE的发病率明显升高，且随着年龄的增长发病率有升高趋势。

COPD急性加重与COPD合并PTE的临床表现相似,均为呼吸困难、气促不适，所以常导致延迟诊断和漏诊。血液高凝状态、血管内皮损伤及血液淤滞是血栓栓塞形成的“三要素”，而 COPD患者中这些因素常持续存在，尤其是 COPD 急性加重期。针对COPD患者影响PTE形成的因素包括：

1. COPD急性加重期患者根据病情常需要使用类固醇急速进行抗炎、平喘治疗，但类固醇急速的使用诱导了血液高凝状态，口服类固醇激素较静脉使用时PTE形成风险相对降低。

2. COPD患者多有缺氧，急性加重时更加明显，低氧血症刺激骨髓，使红细胞生成代偿性增加，进而导致红细胞增多症，血液瘀滞，增加PTE形成风险；且缺氧导致肺血管改变，包括：血管内壁增厚、小动脉硬化、血管阻力增加、血流停滞。

3. COPD急性加重期患者更容易出现下呼吸道感染，此时C反应蛋白、纤维蛋白原、肿瘤坏死因子等炎症截至较稳定期显著增加，这些介质可促进PTE形成。

4. COPD患者肺功能差、活动受限、长期卧床，尤其在急性加重期更加严重，卧床时间大于3 天的患者PTE形成风险明显增加。此外，COPD患者常合并心力衰竭、缺血性心脏病、慢性肾脏病等，使PTE形成风险进一步增加。

COPD合并PTE患者往往无典型临床表现，以呼吸困难、气促、心动过速、缺氧、肺动脉高压为主。研究发现，与无COPD患者相比，COPD合并PTE患者更容易出现呼吸困难、胸痛、双下肢不对称性水肿及心力衰竭的相关症状。临床采用无创、快速、简便的方法对PTE发生风险进行初步评估，这是指导下一步诊治的关键。欧洲心脏病学会推荐使用简化Wells评分量表和修订版Geneva评分量表进行PTE风险评估，其中后者更适用于门诊、急诊患者的初步评估。《中国血栓性疾病防治指南》推荐临床应用简化Wells评分量表、修订版Geneva评分量表联合D-二聚体筛查急性PTE。超声检查是一种简便、无创的检查方法。COPD 患者,尤其是急性加重期患者,常因活动耐量明显降 低、卧床时间长等导致下肢静脉血栓形成风险升高。

活动量少、缺氧、反复感染、激素使用等是COPD患者发生PTE的危险因素，可通过适当活动、氧疗、避免感染等方式降低发生风险。若为高风险患者，做好预防工作，如预防性使用低分子肝素抗凝，不仅可以降低血栓形成的风险，也可以在一定程度上改善肺功能。若临床高度怀疑PTE，可在确诊前就进行抗凝治疗。治疗COPD合并PTE患者需要根据病情在氧疗、抗感染、解痉平喘、止咳化痰等控制COPD的基础上联合溶栓或抗凝治疗。无抗凝禁忌证的患者在诊断PTE后需立即予以抗凝治疗，治疗方案可根据危险分层情况进行选择。抗凝治疗的标准疗程为至少3个月，部分患者在3个月的抗凝治疗后如PTE的危险因素持续存在，为降低其复发率，需要继续进行抗凝治疗。《中国血栓性疾病防治指南》建议低危PTE患者尽早下床活动；高危PTE患者在充分抗凝治疗后也应尽早下床活动。

参考文献

1.     Halpin DMG, Criner GJ, Papi A, Singh D, Anzueto A, Martinez FJ, Agusti AA, Vogelmeier CF. Global Initiative for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease. The 2020 GOLD Science Committee Report on COVID-19 and Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med. 2021 Jan 1;203(1):24-36. doi: 10.1164/rccm.202009-3533SO. PMID: 33146552; PMCID: PMC7781116.

2.     中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组, 中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会, 全国肺栓塞与肺血管病防治协作组. 肺血栓栓塞症诊治与预防指南[J]. 中华医学杂志, 2018, 98(14):28.