感染新冠肺炎重症和危重症患者继发感染的风险和特点
发布时间 2022-03-23 阅读 2178
新型冠状病毒肺炎（COVID-19）是一种以肺部病变为主、累及多脏器功能的新型传染病。相关研究结果显示，81% 的新型冠状病毒肺炎患者表现为轻至中度的呼吸道症状，只需对症治疗即可痊愈; 14%的新冠肺炎患者为重症病例，5%～10% 的病例需要入住重症监护病房（intensive care unit，ICU）(接受机械通气和其他器官支持治疗。危重型新冠肺炎的救治是降低病死率的关键环节，也是当前临床面临的严峻挑战。
Chen等通过分析武汉市99例COVID-19患者的流行病学特征指出，重症患者更易合并细菌感染。分析其原因，可能是由于新型冠状病毒（SARS-CoV-2）破坏了机体的防御机制和患者免疫功能，加之抗病毒药物、抗生素的使用改变了机体正常菌群结构，导致继发细菌感染的发生。
此外，相关研究结果显示，重症病例大多在病程第 2 周临床情况恶化。在一研究报告中，确诊的 COVID-19患者中，一半以上的患者在发病后 8 d（5～13 d）出现呼吸困难。17%～29%的住院患者发生急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），10%的患者发生继发感染。
这一时期患者的主要临床表现包括：发热，咳嗽和呼吸困难。实验室检查的异常主要表现在：低白蛋白血症，C反应蛋白升高，乳酸脱氢酶升高，淋巴细胞减少和血沉加快。
合并基础疾病、激素治疗、低蛋白血症、入院 OI＜400 mmHg 是继发细菌感染的独立危险因素。有基础疾病的患者常存在免疫功能低下、菌群失调、肠道功能障碍等。有研究认为糖尿病、高血压、慢性肺部疾病是导致 COVID-19进展和恶化的影响因素。
本研究纳入的患者中有47.79% 合并基础疾病，多为高血压、糖尿病。体内代谢和血管异常可能会影响机体对病原体的反应。高血脂和胰岛素抵抗会促进晚期糖基化终末产物（AGEs）和促炎细胞因子生成，导致氧化应激活跃，这种炎性过程可能导致感染概率增高。
研究显示，SARS-CoV-2 感染人体的关键靶点为血管紧张素转化酶（ACE）2，病毒进入机体后下调ACE2的水平，使肺内的ACE和ACE2失衡，导致肺部的血管通透性增加，引发肺损伤，增加患者细菌感染的风险。因此，在接诊 COVID-19 合并基础疾病患者时，应提早干预治疗，预防患者继发细菌感染。
COVID-19 治疗过程中激素应用比例在 19%~22%。激素治疗可有效降低患者的炎症反应、缓解呼吸困难、减轻肺损伤。在治疗严重急性呼吸综合征（SARS）或中东呼吸综合征（MERS）肺炎患者时通常静脉注射激素，但疗效仍存在争议，对于治疗SARS-CoV-2 感染也存在争议。激素的应用导致吞噬细胞的功能抑制，机体免疫力降低，因此COVID-19患者应慎重使用激素，应用时注意激素剂量及时长。
低蛋白血症可引起微循环障碍，导致重要器官灌注不足和多器官功能障碍。此外，血清白蛋白的减少可导致与抗体合成相关的各种酶减少，酶活性降低，导致免疫力下降和感染概率增高。低蛋白血症一般提示患者营养状况较差，能量消耗增加，免疫力下降，容易造成细菌感染。
在新冠肺炎诊疗方案中提及，COVID-19 患者肺损伤的病理表现为不同程度的实变，病毒感染使肺部黏液分泌增多，阻塞气道，出现缺氧。缺氧会引起机体微生物紊乱，器官免疫功能降低，从而导致继发感染概率增加。因此，对于入院OI＜400 mmHg的患者应积极化痰，及时氧疗，纠正机体缺氧状态，降低因继发感染造成的死亡风险。
基础疾病、激素治疗、低蛋白血症、入 院 OI＜400 mmHg 是 COVID-19 患者继发细菌感染的重要危险因素，临床应对这些危险因素予以重视。对于收治的COVID-19患者，应加强营养，提高免疫力，预防细菌感染。对于感染风险高的患者及时干预，以改善患者预后。
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