COVID-19患者急性肾损伤的病理生理学和病理学相关研究进展

发布时间　2022-03-14 　　　阅读 2571

点击蓝字关注我们

要点概括

新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）是由新型冠状病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）感染引起的以急性呼吸系统病变为主要表现，同时可累及肾脏、心血管、消化、血液、神经等多系统器官的一类急性传染病。

虽然弥漫性肺泡损伤和急性呼吸衰竭是本病的主要特征，肾脏作为血管紧张素转化酶 2（ACE2）高表达器官，也是严重急性呼吸系统综合征冠状病毒 2 （SARS⁃CoV⁃2）入侵的重要靶器官，且重型及危重症型患者相关急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是COVID⁃19 患者死亡的独立危险因素之一。

AKI是一种常见临床急症，以肾功能迅速下降为临床特点，最终导致急性肾衰竭，病因多样，如缺血再灌注、肾毒性物质、感染等。

COVID⁃19致 AKI 的病理生理机制

目前冠状病毒感染所致 AKI 机制仍不十分清楚，仍需大量的基础研究进行进一步的探索。根据现有研究，COVID-19 病毒引起急性肾损伤的机制主要有以下3个方面。

（1）病毒直接介导：冠状病毒的器官靶向性损伤主要由受体结合蛋白和细胞表面受体的结合能力决定。目前已鉴定的两种主要冠状病毒的功能受体包括血管紧张素转化酶-2（angiotensin converting enzyme 2，ACE2）和二肽基肽酶-4（dipeptidyl peptidase 4，DPP4）。

COVID⁃19 通过宿主肾组织细胞的 ACE2 和 DPP4 两种功能受体直接介导对肾组织的直接靶向攻击作用，但其具体机制尚有待进一步阐明。除此之外，新的证据也支持这一过程与肾小管细胞内表达的跨膜蛋白酶丝氨酸-2（transmembrane protease serine 2，TMPRSS2）和去整合素 - 金属蛋白酶 17（A disintegrin and Metalloproteinase， ADAM17）有关，病毒可能是从肾小管细胞管腔侧或基底外侧进入细胞。

（2）免疫激活介导：感染导致的免疫激活，大量促炎因子释放亦可能为导致 AKI 发生的重要原因之一。

（3）其他因素：重症和危重症 COVID-19 患者常有低血压、消化道丢失液体导致的脱水、低氧血症、电解质酸碱平衡紊乱、心功能不全等；既往使用去甲肾上腺素、多种抗病毒药物、抗生素，以及高龄或合并糖尿病、高血压等基础性疾病，均可能诱导 AKI 发生。

临床表现

SARS-CoV-2 感染主要引起呼吸、心血管、消化、泌尿、神经等多系统器官疾病，其临床表现与受累系统相一致。本指南重点介绍了肾脏受累后相关临床表现及实验室检查等，但缺乏对肾脏病理的阐述，现就肾脏病理进行补充：COVID-19 病毒并发急性肾损伤的患者，其肾脏病理学的主要表现包括急性肾小管坏死、急性间质性肾炎、足细胞病 / 塌陷型局灶节段性肾小球硬化、微血管病等。

COVID⁃19致 AKI 的治疗建议

PROTECT YOURTEETH

针对 COVID-19 的抗病毒治疗，目前尚无确认的有效药物，α-干扰素雾化吸入、洛匹那韦、利托那韦、瑞德西韦等可能有效，但不建议同时应用 3 种及以上抗病毒药物。在抢救 COVID-19 重症感染患者中连续性血液净化治疗可能发挥十分重要的作用，早期积极启动以清除细胞因子为目的血液净化疗法［如选用血浆置换、免疫吸附或连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）等］对部分重症患者的抢救可能具有十分重要的意义，值得在临床实践中进行探索。另外，恢复期血浆治疗在 COVID-19 感染中的有关经验尚需进一步积累。最近发现磷酸氯喹对COVID-19 有一定疗效，但确切作用机制还不清楚，而关于糖皮质激素的应用治疗，临床仍需谨慎。

肾脏作为主要受累脏器之一，当COVID-19患者合并AKI时会加重不良预后的发生。因此作为临床医生更需要关注患者的肾脏情况，同时在治疗的过程中应掌握各种药物对肾脏的适应证。在尚无特效的治疗药物问世之前，希望本文可以给临床工作者治疗 COVID-19患者合并 AKI时提供一些参考，减少临床中不良用药加重AKI的发生。

参考文献

参考文献

1. Ng JH, Bijol V, Sparks MA, Sise ME, Izzedine H, Jhaveri KD. Pathophysiology and Pathology of Acute Kidney Injury in Patients With COVID-19. Adv Chronic Kidney Dis. 2020;27(5):365-376. doi:10.1053/j.ackd.2020.09.003

2. Robbins-Juarez SY, Qian L, King KL, et al. Outcomes for patients with COVID-19 and acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis. Kidney Int Rep. 2020;5(8):1149-1160.

3. Hirsch JS, Ng JH, Ross DW, et al. Acute kidney injury in patients hospitalized with COVID-19. Kidney Int. 2020;98(1):209-218.

4. Fisher M, Neugarten J, Bellin E, et al. AKI in hospitalized patients with and without COVID-19: a comparison study. J Am Soc Nephrol. 2020;31(9):2145-2157.

5. Xia P, Wen Y, Duan Y, et al. Clinicopathological features and outcomes of acute kidney injury in critically ill COVID-19 with prolonged disease course: a retrospective cohort. J Am Soc Nephrol. 2020;31(9):2205-2221.

6. Magoon S, Bichu P, Malhotra V, et al. COVID-19-Related glomerulopathy: a report of 2 cases of collapsing focal segmental glomerulosclerosis. Kidney Med. 2020;2(4):488-492.

7. Sharma Y, Nasr SH, Larsen CP, Kemper A, Ormsby AH, Williamson SR. COVID-19-Associated collapsing focal segmental glomerulosclerosis: a report of 2 cases. Kidney Med. 2020;2(4):493-497.

8. Wu H, Larsen CP, Hernandez-Arroyo CF, et al. AKI and collapsing glomerulopathy associated with COVID-19 and APOL1 high-risk genotype. J Am Soc Nephrol. 2020;31(8):1688-1695.

COVID-19患者急性肾损伤的病理生理学和病理学相关研究进展

发布时间 2022-03-14 阅读 2571

发布时间　2022-03-14 　　　阅读 2571