中国基层高血压管理：现状、挑战与优化策略

一、引言

（一）研究背景与意义

高血压作为我国最常见的慢性病之一，其患病率呈持续上升态势，且控制率较低。据统计，我国高血压患者已达数亿人，然而血压控制达标者仅占少数[1]。基层医疗卫生机构作为高血压防治的前沿阵地，对高血压的有效管理不仅能显著降低心脑血管疾病等严重并发症的发生风险，更是贯彻落实国家“健康中国”战略方针的关键环节，对于减轻社会和家庭的疾病负担意义深远。

（二）国内外研究现状

国外在高血压管理方面，已形成较为成熟的模式，例如以社区为基础的综合管理模式，强调多学科团队协作，包括医生、护士、营养师、康复师等共同参与患者的管理。同时，利用先进的信息技术实现患者健康数据的实时监测与分析[2,3]。而国内基层高血压管理起步相对较晚，在管理理念、体系构建以及信息化应用等方面与国外存在一定差距，但近年来也在不断学习借鉴，积极探索适合我国国情的管理模式[4]。

（三）研究方法与创新点

本研究综合运用文献研究法，广泛查阅国内外相关文献资料，梳理高血压管理的理论与实践经验；通过问卷调查法，收集基层医疗卫生机构和患者的数据，了解管理现状与存在问题；采用案例分析法，深入剖析典型地区的成功经验与做法。创新之处在于从多维度全面剖析基层高血压管理，创新性地提出整合医疗资源、强化信息化建设等优化路径，以提升管理效果。

二、中国基层高血压管理的现状

（一）高血压流行病学特征

1. 高血压患病率：我国高血压患病率呈现出随年龄增长而升高的趋势，且北方地区高于南方地区，农村地区近年来增长速度较快。不同年龄段中，老年人高血压患病率尤为突出，而中青年人群由于生活方式改变等因素，患病率也在逐渐上升[5]。

2.  知晓率、治疗率与控制率：与发达国家相比，我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率均处于较低水平。特别是在基层地区，许多患者对自身高血压病情并不知晓，即使知晓病情，部分患者也未能得到规范治疗，导致血压控制效果不佳[6]。

（二）基层高血压管理模式

1.  家庭医生签约服务主导模式：家庭医生签约服务在基层高血压管理中发挥着核心作用。家庭医生团队为签约高血压患者提供定期随访、健康指导、用药调整等连续性服务。例如，某地区通过家庭医生签约，为每位高血压患者建立详细的健康档案，定期上门测量血压，根据患者情况制定个性化的治疗方案，有效提高了患者的治疗依从性[7]。

2.  区域医共体助力模式：区域医共体模式下，上级医院与基层医疗卫生机构建立紧密的合作关系。上级医院为基层提供技术支持、人员培训，帮助基层提升高血压的诊断和治疗能力。同时，通过双向转诊机制，实现患者的合理分流，确保疑难重症患者得到及时救治，稳定期患者在基层得到有效管理[8]。

3. 信息化管理模式探索：部分基层医疗卫生机构利用信息化手段，如电子健康档案、移动医疗应用等，对高血压患者进行管理。患者可通过手机应用实时上传血压数据，医生能够及时了解患者病情变化，进行远程指导。这种模式提高了管理效率，方便了患者与医生的沟通[9]。

（三）管理成效与案例分析

1.  血压控制达标情况：通过一系列管理措施的实施，部分地区基层高血压患者的血压控制达标率有所提高。例如，某城市社区经过多年的努力，高血压患者血压控制达标率从原来的不足30%提升至45%左右[10]。

2. 并发症预防效果：有效的基层高血压管理对预防心脑血管疾病、肾病等并发症起到了积极作用。通过规范治疗和生活方式干预，降低了患者并发症的发生风险，提高了患者的生活质量[11]。

3. 典型地区成功经验：青岛城阳区通过建立“三高共管、六病同防”模式，整合资源，对高血压、高血糖、高血脂患者进行综合管理，取得了显著成效[12]。重庆沙坪坝区则利用信息化平台，实现了基层高血压患者的智能化管理，提高了管理的精准性和效率[13]。

三、面临的挑战

（一）医疗资源不足

1. 专业人员短缺：基层医疗卫生机构普遍存在全科医生、护士以及公共卫生人员数量不足的问题。且现有人员的专业能力有限，部分医生对高血压的诊疗规范掌握不够熟练，缺乏系统的培训[14]。

2.  设备与药品欠缺：基层的基本医疗设备如血压计、血糖仪等存在老化、不准确的情况，一些先进的检查设备如动态血压监测仪等配备不足。同时，高血压治疗所需的药品种类不够齐全，部分新型药物在基层难以获取，且药品更新速度较慢[15]。

（二）患者管理难题

1.  健康意识淡薄：基层高血压患者对高血压的危害认识不足，缺乏主动防治的意识。许多患者存在不良的生活方式，如高盐饮食、缺乏运动、吸烟饮酒等，且难以改变[16]。

2.  治疗依从性差：部分患者因经济原因、对药物副作用的担忧等，不能按时规律服药，甚至擅自停药、换药，导致血压波动较大，影响治疗效果[17]。

（三）管理体系不完善

1.  转诊机制不顺畅：基层与上级医院之间的转诊标准不够明确，转诊流程繁琐，缺乏有效的沟通协调机制。导致患者在转诊过程中容易出现延误病情的情况[18]。

2. 绩效考核不科学：目前基层高血压管理的绩效考核指标较为单一，主要侧重于患者数量和随访次数等，缺乏对管理质量和效果的综合评估，难以有效激励基层医务人员的积极性[19]。

四、优化策略探讨

（一）强化资源配置

1. 人才培养与引进：加强对基层医疗卫生人员的定向培养，增加全科医学专业的招生规模。同时，定期组织医务人员参加高血压诊疗相关的继续教育课程，提高其专业水平。此外，通过优惠政策吸引优秀的医学人才到基层工作[20,21]。

2. 设备与药品保障：加大对基层医疗卫生机构的资金投入，更新和补充基本医疗设备。建立完善的药品供应保障体系，确保基层高血压治疗所需药品的充足供应，并及时更新药品目录[22]。

（二）提升患者管理水平

1. 健康教育创新：充分利用新媒体平台，如微信公众号、短视频等，开展高血压防治知识的科普宣传。同时，在社区组织健康讲座、义诊活动，提高患者的健康意识。此外，鼓励患者之间开展同伴教育，分享防治经验[23,24]。

2. 依从性促进措施：为患者提供用药提醒服务，如短信提醒、手机应用提醒等。简化治疗方案，减少患者服药种类和次数。加强与患者的沟通，了解其心理状态，提供必要的心理支持，提高患者的治疗依从性[25,26]。

（三）完善管理体系

1. 转诊流程优化：制定明确的转诊标准和流程，实现转诊的信息化管理。建立基层与上级医院之间的沟通协调机制，确保患者转诊过程的顺畅。例如，通过建立远程医疗平台，实现上级医院对基层患者的远程会诊，指导基层医生进行治疗[27,28]。

2.  绩效考核改进：构建科学合理的绩效考核体系，将血压控制达标率、并发症发生率、患者满意度等指标纳入考核范围。根据考核结果，对表现优秀的基层医务人员给予适当的奖励，激发其工作积极性[29,30]。

五、结论与展望

（一）研究结论总结

本研究对中国基层高血压管理的现状进行了全面分析，发现尽管目前已取得一定成效，但仍面临医疗资源不足、患者管理难题以及管理体系不完善等诸多挑战。通过提出强化资源配置、提升患者管理水平和完善管理体系等优化策略，旨在提高基层高血压管理的质量和效果。

（二）未来发展展望

未来，随着国家对基层医疗卫生事业的重视和投入不断加大，以及信息技术的持续发展，基层高血压管理有望在政策支持、技术应用、多方协同等方面取得更大的突破。通过不断完善管理模式，提高管理水平，将有效降低高血压患者的并发症发生风险，为实现“健康中国”战略目标做出积极贡献。

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[28] 国家卫生健康委医政医管局. 关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知. https://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2018-12/31/content_5435418.htm

[29] 国家卫生计生委办公厅　财政部办公厅　国家中医药局办公室. 关于印发国家基本公共卫生服务项目绩效考核指导方案的通知. http://www.nhc.gov.cn/zwgk/zxgzya1/201506/bbd6c2c666ec4641aa7fa6733aedc767.shtml

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