非阿片类镇痛药治疗慢性疼痛病中国指南-药物配伍禁忌与注意事项

糖皮质激素因其强大的抗炎、止痛作用，较为广泛地应用于慢性疼痛的临床治疗。主要不良反应包括水电解质紊乱、诱发消化道出血或穿孔、血糖升高、高血压、骨质疏松、压缩性骨折、皮肤萎缩、色素沉着等，只要注意剂量、疗程和用药途径，上述不良反应多不会出现。

注意事项：在使用糖皮质激素治疗时，首先要明确诊断，以防糖皮质激素的滥用。局部应用优于全身用药，如皮下注射、关节腔注射、选择性神经根阻滞等，精准作用至病灶，以减少糖皮质激素的全身不良反应。注射前及注射过程中要避免误入血管或蛛网膜下腔，肌腱和韧带周围注射时要注意避免肌腱内注射。对于免疫力低下的老年患者，应用激素可能会加重原有的感染。建议糖尿病患者在其空腹血糖≤10 mmol/L 时方可应用。用于癌痛的治疗需注意患者整体情况、用药周期等。

推荐意见 23：应用糖皮质激素类药物需注意适应证和禁忌证，兼顾疗效和不良反应，注意避免长期、过量应用。（证据等级：A；推荐强度：1）

离子通道药物往往作为神经病理性疼痛的一线用药，常见药物包括普瑞巴林、加巴喷丁、草乌甲素、卡马西平、奥卡西平等。主要不良反应：头晕、头痛、嗜睡、共济失调、胃肠道不适、皮肤过敏、肝肾损害等。

注意事项：有相关研究表明，人白细胞抗原（human leukocyte antigen， HLA）基因与服用卡马西平后是否出现肝功能损害有关，美国 FDA 推荐亚洲人群在服用卡马西平前应进行HLAB*1502基因检测。此外，对于肾功能不全患者，应用普瑞巴林前应对患者的肌酐清除率进行监测，并根据肌酐清除率作剂量调整。对于孕妇、哺乳期妇女及儿童，普瑞巴林暂无相关临床试验数据，不推荐使用。

推 荐 意 见 24：建 议 卡 马 西 平 服 用 前 进 行HLAB*1502 基因检测；肾功能不全患者慎用加巴喷丁和普瑞巴林。（证据等级：A；推荐强度：1）

目前此类药物已成为神经病理性疼痛的一线用药，该类药物主要包括 TCAs、SSNRI及其他抗抑郁药物。主要不良反应：恶心、口干、嗜睡、便秘、腹泻、视力模糊等。需要注意的是，TCAs也可通过其抗胆碱能作用延长肠内容物传输时间，可能帮助改善以腹泻为主的 IBS 患者。鉴于对肠内容物传输时间的影响，TCAs 应慎用于便秘患者。

注意事项：用药初始及停药阶段都应遵循缓慢增减剂量的原则，对于抗抑郁药物的镇静及胃肠道反应，可以建议患者睡前或饭后服药。治疗过程中应叮嘱患者不得自行停药，否则血药浓度的骤降会引起心慌、焦虑、病情反复等不良反应。

推荐意见 25：抗抑郁药物用药初始及停药阶段都应遵循缓慢增减剂量的原则，度洛西汀、文拉法辛等药物不能和曲马多联合应用。（证据等级：A；推荐强度：1）

肌肉松弛药主要分为中枢型和外周型肌肉松弛药，疼痛科常用中枢型肌肉松弛药物包括乙哌立松、巴氯芬、替扎尼定等。主要中枢神经系统的不良反应：肌无力、肌张力降低、运动障碍、视物模糊等。

注意事项：对于患有帕金森病、精神分裂症、躁狂症的患者，应用巴氯芬可能会加重其症状。此外，对于长时间应用巴氯芬（2~3 个月）的患者，停药时应逐渐减少剂量。

推荐意见 26：患有帕金森病、精神分裂症、躁狂症的患者，应用巴氯芬可能会加重其症状，应慎用。（证据等级：A；推荐强度：1）

NSAIDs是临床上最常用的解热、镇痛、抗炎药物之一，常用药物包括布洛芬、塞来昔布、阿司匹林、依托考昔、双氯芬酸、氟比洛芬等。主要不良反应：胃肠道损害、肝肾损害、心血管毒性和过敏反应等。其中胃肠道反应是 NSAIDs 最常见的不良反应，当患者有消化道溃疡、肝肾功能不全或因其他疾病接受糖皮质激素及抗凝药物治疗时应慎用甚至禁用NSAIDs。

注意事项：使用时应注意其特有的天花板效应，即当用药剂量达到最大剂量时，增加用药剂量也不会增强其镇痛效果。还要避免两种或两种以上的NSAIDs联用，联用并不能增强其疗效，反而会增加其发生不良反应的风险。

推荐意见 27：NSAIDs 的主要不良反应包括胃肠道损害、肝肾损害、心血管毒性和过敏反应等。并有其特有的天花板效应，避免两种或两种以上的NSAIDs联用（证据等级：A；推荐强度：1）。

常用外用药物包括利多卡因贴剂、NSAIDs 透皮贴剂和其他中成药物贴膏，多用于慢性骨骼肌肉病的镇痛。主要不良反应：皮疹、皮肤红肿等皮肤过敏反应。此外，要注意利多卡因贴剂也可引起中枢神经系统的兴奋/抑制反应。