心房颤动与慢性冠状动脉综合征： 一个具有挑战性的“相遇”

心房颤动（Atrial fibrillation, AF）和慢性冠脉综合征（chronic coronary syndrome, CCS）具有相同的危险因素，而在这其中炎性反应发挥着重要的致病作用。由于心房缺血所致的心房纤维化及左房充盈压力升高同样与心房颤动及慢性冠脉综合征相关。此外，慢性冠脉综合征患者若伴有不良生活方式及多种危险因素都会造成心房重构或心肌缺血。然而，目前尚不清楚冠状动脉疾病是否为心房颤动的前兆。

伴有心绞痛及非梗阻性冠脉病变的患者临床不良事件的发生率更高。主要由于这些患者可能为被给予充分的诊断或治疗。而且，他们可能会重复多次接受冠状动脉CT血管造影（CTA）或侵入性冠状动脉造影（ICA）。目前，对于疑似房颤患者进行侵入性慢性冠脉综合征的评估检查还具有相当得困难。在临床实践中，冠状动脉解剖结果、非侵入性检查和出现明显临床症状三者之间存在显著差异。在患者发生房颤时，胸痛伴有ST段压低和心肌损伤的生物标志物水平升高模拟了一次冠状动脉疾病发作。房颤时心室率控制欠佳可能加重心肌缺血症状。但是，房颤发作期间短暂性缺血型ST段压低与隐匿性慢性冠脉综合征之间不具有强烈的相关性。

Androulakis等在研究中纳入了40岁及以上、无冠状动脉疾或其他心脏疾病病史、近期房颤发作伴有短暂缺血性ST段压低的患者，结果显示心内膜厚度≥0.93mm及C高敏感C反应蛋白水平≥4.65mg/l是阻塞性冠状动脉疾病的预测因子。

另外一项最新的回顾性研究，纳入了在2007年至2016年间一家三甲医院8288名患者，这些患者因严重心绞痛入院进行冠脉造影检查。该研究结论为，在符合有创性慢性冠状动脉综合征诊断的患者中，心房颤动与造影无显著冠状动脉病变相关。

在心房颤动是否伴有慢性冠脉综合征的诊断方面存在诸多难点，例如：房颤的部分临床症状与慢性冠脉综合征相似，房颤期间心电图的缺血性改变不能很好的预测阻塞性慢性冠状动脉综合征，房颤患者无法进行应激实验等。此外，在研究方面存在一些局限性，包括研究方法的局限性（观察性、回顾性、单中心研究等）以及血流储备分数并未作为常规测定等。血流储备分数是在冠状动脉存在狭窄病变的情况下，该血管所供心肌区域能获得的最大血流与同一区域理论上正常情况下所能获得的最大血流之比。血流储备分数测定越频繁，越能准确评估患者冠脉狭窄的程度。

Chen等研究结果显示，在房颤患者中普遍存在冠状动脉钙化，与主要的心血管危险因素及性别无关。在此研究中，研究者采用了新型CT断层扫描技术来评估冠状动脉钙化情况，96%研究对象都获取到了良好的冠状动脉钙化评估结果。这一方法不仅减少了额外成像的需要，同时将辐射对患者造成的危害将至最低。

基于现有研究证据不难看出房颤伴有冠心病患者的相关研究仍具有很多挑战及探索。因此提示我们，未来研究应该聚焦于房颤伴有冠心病患者的风险分层及诊断策略等方向。

参考文献

1. Monika Kozieł. Atrial fibrillation and chronic coronary syndrome: a challenging combination. Pol Arch Intern Med. 2020 Dec 22;130(12):1024-1025. doi: 10.20452/pamw.15723.

2. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio‑Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the Europe‑an Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2020: ehaa612.

3. Michniewicz E, Mlodawska E, Lopatowska P, et al. Patients with atrial fibrillation and coronary artery disease - double trouble. Adv Med Sci. 2018; 63: 30-35.

4. Androulakis AE, Aznaouridis KA, Stougiannos PN, et al. Predictors of obstructive coronary artery disease in otherwise ‘healthy’ individuals with ST‑segment depression during paroxysms of atrial fibrillation. Int J Cardiol. 2013; 170: e25‑e27.

5.Tomaszuk­‑Kazberuk A, Koziński M, Kuźma Ł, et al. Atrial fibrillation is more frequently associated with nonobstructive coronary lesions: the Bialystok Coronary Project. Pol Arch Intern Med. 2020; 130: 1029-1036.

6. Chen LQ, Tsiamtsiouris E, Singh H, et al. Prevalence of coronary artery calcium in patients with atrial fibrillation with and without cardiovascular risk factors. Am J Cardiol. 2020; 125: 1765-1769.