全周期康复视角下的肝癌相关指南解读

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外科手术是目前治疗肝癌的最有效方法之一，由于肝癌的复杂性，手术患者通常具有应激创伤大、手术时间久、术后住院时间长、医疗费用高等特点。此外，肝癌术后患者容易出现心肺、运动、疼痛、精神心理、认知等功能障碍，已成为目前康复领域密切关注的问题。肝癌康复是肝癌治疗的重要组成部分，良好的康复可以改善患者的生理和心理状态，被认为是消除或减轻肿瘤放化疗等不良反应的有效方法。肝癌康复应围绕着全周期理念进行，围绕肝癌引起的功能障碍，根据疾病、人员、机构以及地区的特点，通过营养治疗、运动康复、精神心理康复、居家护理 4 大处方，为肝癌患者在围术期、放化疗期、终末期以及回归家庭后等疾病全周期进行康复治疗，提供生理、心理和社会等多方面的康复干预。通过临床医生、康复治疗师、护理人员和家属等人员全周期的照护，实现从医院到社区再到家庭的机构全周期的长期综合管理服务。

中国临床肿瘤学会发布的《恶性肿瘤患者营养治疗指南 2021》、中华医学会肝病学分会和中华医学会消化病学分会于 2019 年发布的《终末期肝病临床营养指南》和中华医学会肠外肠内营养学分会于 2017 年发布的《肿瘤患者营养支持指南》进行肝癌患者不同时期的营养治疗解读，均建议肝癌患者无论处于围术期、放化疗期，还是回归家庭后治疗或终末期，均应接受营养筛查和评估，根据不同的营养状况进行营养干预，并在后续的每一次随访中再次进行评估。

对于围术期的肝癌患者，术前应避免长时间禁食，对于严重营养不良者，术前应给予 7 ～14d 的营养治疗，并在术后进行肠内营养联合肠外营养支持治疗。未发生严重营养不良的肝癌患者围术期可进行含有免疫调节成分的肠外营养支持治疗，而肠内营养首选口服营养补充，围术期、放化疗期患者的蛋白质摄入量应为 1.5 ～ 2.0g/（kg·d）。

在肝癌患者化疗期间，并不推荐进行常规的肠外营养治疗，当患者出现严重黏膜炎或胃肠道功能受损，且患者经口进食和肠内营养仍不能满足营养需求时，应考虑肠内营养联合肠外营养支持治疗。对肠内营养不可行或不耐受的患者，推荐全肠外营养支持治疗。而对于终末期肝癌患者，在膳食指导的基础上首选肠内营养支持治疗，无法达到最低营养需求时，再考虑肠外营养支持治疗。

肝癌的运动康复疗法指采用合适的运动方式对心肺及其他器官进行锻炼，从而增强四肢肌力，缓解或消除疼痛。运动康复疗法是改善肝癌患者长期预后的关键，对巩固疗效和加强患者体能具有重要作用。

中国抗癌协会肿瘤心理学专业委员会于 2016 年发布了《中国肿瘤心理治疗指南（2016）》，建议对肿瘤患者进行精神心理康复治疗。中华医学会肿瘤学分会肿瘤支持康复治疗学组于 2021 年发布的《中国癌症相关性疲乏临床实践诊疗指南（2021 年版）》推荐由专业的心理治疗师进行专业性的心理干预，包括认知行为疗法、正念减压训练等多种干预方法。

医护人员需要对患者及家属进行积极疏导，多给予患者安慰和鼓励，为患者树立信心，认真倾听和用心陪伴患者。同时，推荐进行家庭心理疏导，多鼓励患者与病友交流，多接受正面积极的信息，以坚定且乐观的心态面对癌症，减少负面情绪。

当肝癌患者离开医院回归家庭时，需要积极开展居家护理，不推荐患者服用保健品和偏方等。同时加强患者出院后的随访，开通明确的再入院绿色通道。在患者出院后的 24 ～ 48h 内应常规进行电话随访及居家护理指导，术后 7 ～ 10d 患者应至门诊进行复查。目前该方面的指南较少，建议在将来进行进一步的深入研究。

肝癌康复的全周期康复模式有着多维度的内涵，包括疾病全周期、功能障碍全周期、人员全周期、分级诊疗全周期和地域全周期等。

现阶段肝癌康复指南与共识中主要体现的是疾病全周期，即针对疾病的不同发展阶段和疾病的不同治疗方式进行相应的康复治疗。

在未来应覆盖各个层面的全周期，如针对肝癌患者在不同时期出现的功能障碍，如运动、认知、精神心理等多功能障碍，进行相应的康复评定和康复治疗，最终建立起规范化的肝癌临床康复路径。并根据患者的功能水平、活动与参与水平对康复目标及策略进行动态调整，目前的指南中较少涉及肝癌患者功能障碍的康复评定，建议在未来进行相关指南的制订，为肝癌患者康复路径的完善提供依据。