抗生素在妊娠期临床应用的最新进展

感染作为产科领域重要问题之一，至今仍是全球孕产妇和围生儿发病和死亡的主要原因之一。孕产妇在妊娠期分娩期和产褥期具有独特的解剖生理特点，容易发生生殖道细菌感染，病情进展可导致早产、流产、胎膜早破、羊膜腔感染、胎儿窘迫、死胎、产褥感染及脓毒血症等不良妊娠结局。

从部位来看，产科生殖道感染发生率高，一方面妊娠期女性受雌孕激素水平升高和机体免疫力下降的影响，阴道微生物群可能出现失衡*继发生殖道感染；另一方面女性下生殖道呈生理性开放，且产科较多侵入性操作，如经阴道检查、剖宫产手术等，容易导致生殖道上行感染。从病原学来看，细菌感染较为常见，大肠埃希菌、B族链球菌及厌氧菌等均为常见致病菌。综上所述，及时预防和治疗生殖道细菌感染尤为重要。

循证医学已证明抗生素是针对细菌感染最有效的药物，但抗生素在产科临床应用中仍存在诸多问题，如用药指征和时机、药品种类、药物对胎儿和新生儿的毒性、群体耐药性的增加等。为更好地促进产科抗生素的合理使用，减少细菌耐药，安全有效地治疗孕产妇感染，减少母儿并发症。

中华医学会及国际性病控制联盟/世界卫生组织均推荐对有症状孕妇或无症状但既往有感染相关流产或早产病史的高危孕妇进行阴道分泌物筛查，如筛查结果阳性则进行治疗。

美国预防医学工作组推荐对无症状、早产低危孕妇进行常规筛查和治疗；对无症状、早产高危孕妇是否常规筛查和治疗存在争议。国内外不同指南对妊娠合并细菌性阴道病的治疗方法相似，均首选甲硝唑和克林霉素。近年来许多证据已表明，GBS 感染是导致母体产褥期感染和新生儿感染或死亡的重要原因，感染GBS的早产儿死亡率可高达19.2%。

现有证据已明确围生期预防性使用抗生素可有效降低新生儿 GBS 病的发生率。妊娠期 GBS感染筛查对象包括所有孕 35—39 周的孕妇，筛查有效期为 5 周。如距筛查时间已超过 5 周孕妇仍未分娩则建议重复筛查；有妊娠期 GBS 菌尿者或既往有新生儿 GBS 病史者直接按 GBS 阳性处理；检测条件有限的机构，如孕妇合并以下危险因素，即体温≥38℃早产不可避免、未足月胎膜早破、胎膜破裂≥18h，可在接诊或入院时立即完成 GBS 阴道-直肠拭子采样，并针对GBS 进行预防性治疗。

指南推荐产时针对 GBS 预防性应用抗生素的首选方案是静脉输注青霉素，在使用前常规行青霉素皮试。

若皮试阴性，使用青霉素；若皮试阳性，可在头孢类抗生素不过敏或头孢唑林皮试阴性的情况下选用头孢唑林；否则根据 GBS 菌株对克林霉素的药敏情况进行选择，若对克林霉素敏感，选用克林霉素，若不敏感，选用万古霉素+若既往青霉素过敏者此次未行青霉素皮试，根据既往过敏表现选择，发生严重过敏反应的风险较低时选用头孢唑林，发生严重过敏反应的风险较高时，可在药敏试验显示 GBS菌株对克林霉素敏感时选用克林霉素，否则静脉用万古霉素是唯一有效的抗生素选择。